MSCT Pada Kasus Trauma Abdomen

MSCT PADA KASUS TRAUMA ABDOMEN

Oleh: Wakhrudin

LATAR BELAKANG

Trauma abdomen adalah cidera pada daerah abdomen yang disebabkan benda tumpul atau tajam dan dapat  menyebabkan kerusakan pada organ abdomen. Tanda dan gejala yang dapat terjadi adalah sakit atau nyeri yang sangat di daerah abdomen, kekakuan, dan tampak memar pada abdomen eksternal.  Trauma abdomen beresiko terjadi perdarahan dan infeksi.

Trauma abdomen dibagi menjadi trauma jenis tumpul dan jenis penetrasi. Jenis  trauma abdomen penetrasi (PAT) biasanya didiagnosis berdasarkan gejala klinis yang ada sedangkan trauma abdomen tumpul tanda-tanda klinisnya kurang jelas.  Trauma penetrasi dibagi menjadi luka tusukan dan luka tembak, yang memiliki perlakuan berbeda. ( http://en.wikipedia.org/wiki/,2010).

Data dari WHO menunjukkan besarnya angka kejadian dan kematian di beberapa negara  yang disebabkan oleh  trauma  pada abdomen.

• Sebuah surat kabar India melaporkan bahwa trauma abdomen sering terjadi pada laki-laki umur 21 – 30 tahun, kebanyakan trauma yang terjadi karena kecelakaan mobil.
• Sebuah studi di Jerman mengindikasikan bahwa  pasien dengan penyebab trauma,  5,9% diantaranya adalah trauma abdomen.
• Sebuah laporan dari Singapura menyebutkan bahwa trauma merupakan penyebab utama kematian masyarakat umur 1 – 44 tahun . Kecelakaan lalu lintas, luka tusuk dan jatuh dari ketinggian  menjadi penyebab utama pada kasus trauma.  Trauma abdomen mengambil porsi 79 % dari kasus tersebut.
• Sebuah laporan dari Australia menyebutkan bahwa trauma pada usus karena trauma  tumpul dillaporkan sebesar 85% dari total trauma akibat kecelakaan lalu lintas. Dengan nilai kematian sebesar    6 %

Karena besarnya kejadian trauma pada abdomen yang bisa berakibat pada kematian pasien, maka diperlukan diagnosis yang tepat dan cepat, serta penanganan yang benar pula.

Sebuah studi menemukan bahwa sekitar sepuluh persen (10 %) dari pasien yang mengalami Polytrauma yang tidak memiliki tanda-tanda klinis pada trauma abdomen dapat dideteksi menggunakan radiological imaging, baik X-ray, USG maupun CT Scan.

X-ray membantu untuk menentukan arah dari tusukan dan letak corpus alenium, tetapi tidak bisa membantu banyak dalam trauma tumpul. USG dapat mendeteksi cairan seperti darah atau isi dari ruang gastrointestinal, dan merupakan prosedur yang noninvasiv dan relatif aman bagi pasien. CT Scaning merupakan pilihan yang dianjurkan untuk pasien pada trauma abdomen, terutama pasien yang dalam kondisi tidak  mengalami resiko shock. Dengan melalui pemeriksaan Ct scan juga serkaligus bisa dilakukan tidak hanya CT scan abdomen tetapi juga scan pada daerah lain yang mengalami trauma, contoh brain CT dan thorax CT, secara bersamaan                      (http://en.wikipedia.org/wiki/,2010).

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Frank Branick dkk, yang dilakukan selama 2 tahun, terhadap 451 pasien, 400 pasien laki-laki dan 51 pasien perempuan, yang berumur rata-rata 38 tahun didapatkan hasil 78 pasien terdeteksi mengalami trauma abdomen dengan rincian, 24 pasien mengalami rupture Liver,  20 pasien rupture Spleen, 14 kasus pada ginjal, 4 kasus pada kandung kemih dan 1 kasus rupture urethra.(European Jurnal of Trauma, 2008)

 

Anatomi Abdomen

Abdomen merupakan rongga terbesar dalam tubuh yang berbentuk lonjong dari diaphragm (bagian atas) sampai pelvis (bagian bawah). Rongga Abdomen dibagi menjadi dua bagian, yaitu rongga atas  dan rongga bawah (pelvis).(Pearce, 2002)

 Adapun batas-batas Abdomen adalah sebagai berikut : bagian atas adalah  diafragma, bagian bawah adalah pintu masuk panggul dari panggul besar, bagian depan dan kedua sisi adalah otot-otot Abdominal, tulang iliaca dan iga bawah. Sedangkan bagian belakang adalah tulang punggung, otot psoas, dan quadrates lumborum.(Pearce, 2002)

Keterangan :

1.    Lower lung limit

2.    Lower pleural limit

3.    Diaphragma

4.    Liver

5.    Gail-bladder

6.    Umbilicus

7.    Cocuous

8.    Peritoneum

9.    Bladder

10. Sigmoid flexure

11. Small intestine

12. Stomach

13. Hearth contour

Gambar 1. Anatomi Abdomen (http://en.wikipedia.org/wiki/2010)

Rongga Abdomen sebagian besar berisi organ saluran pencernaan, yaitu lambung, usus halus, dan usus besar dan organ / struktur sistem lain seperti Hati, Kandung Empedu, Pancreas, Limpa, Ginjal, Kelenjar Suprarrenal, Ureter, Aorta Abdominalis, Vena Cava Inferior, Pembuluh Limfe dan Kelenjar, Urat Saraf, Peritoneum, pembuluh-pembuluh darah dan lemak. (Pearce, 2002).

1.   Lambung

Lambung merupakan organ berongga berbentuk J yang terletak di bagian atas kiri rongga Abdomen dan di bawah diafragma. Ukuran dan bentuknya bervariasi .(Sloane, 2003).

2.   Usus Halus

Usus halus adalah saluran panjang yang dimulai dari sfingter pilorus sampai ke katup ileosekal yang menyatu dengan usus besar.Bagian-bagian dari usus halus yaitu duodenum, jejunum, dan Ileum (Sloane, 2003).

3.   Usus Besar

Usus besar disebut juga dengan istilah colon adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Bagian-bagian colon terdiri dari colon ascending colon transverse, colon descending, colon sigmoid, dan rektum.  (Pearce, 2002).

4.   Hati (Gray, 2003)

Hati merupakan organ abdomen yang paling besar, dengan berat rata-rata pada orang dewasa 1200 – 1500 gram atau 1/50 dari berat badan. Hati  terbagi menjadi dua bagian besar, yaitu lobus kanan dan lobus kiri dan lobus kuadratus.     

5.   Kandung empedu

Berbentuk seperti kantung / buah pear yang berada pada permukaan dalam hati (fosa vesika felea). Menempel pada di bawah hepar diantara lobus kanan dan lobus kwadratus. Kantung ini dibagi menjadi tiga daerah anatomi, yaitu fundus, korpus dan kolum. (Gray, 2003).

6.   Pancreas

Pancreas merupakan organ yang terdiri dari dua jaringan dasar, yakni asini yang menghasilkan enzim-enzim pencernaan dan kelenjar pulau pancreas yang menghasilkan hormon.

7. Limpa

Limpa merupakan massa yang lunak, rapuh dari jaringan limfatik yang terletak pada bagian atas kiri Abdomen antara lambung dan diaphragm. Limpa terletak pada region hipochondricum kiri sepanjang sumbu panjang iga X kiri (Snell, 2000).

7.   Ginjal

Ginjal ada dua buah kanan dan kiri terletak tinggi pada dinding posterior Abdomen, di kanan dan kiri columna vertebralis. Ginjal kiri terletak sedikit lebih tinggi dibandingkan ginjal kanan. Masing-masing ginjal memiliki ureter yang berjalan vertikal ke bawah pada psoas major. (Snell, 2000)

8.   Peritoneum

Peritoneum merupakan membran serosa tipis yang membatasi dinding Abdomen dan rongga pelvis dan meliputi viscera Abdomen dan pelvis. Ruang yang terdapat di antara lapisan parietale dan visceral peritoneum dinamakan rongga peritoneal.

9.   Pembuluh darah (Sloane,2003 )

Pembuluh darah adalah serangkaian tuba tertutup yang bercabang dan membawa darah dari jantung ke jaringan kemudian kembali ke jantung. Ada tiga jenis pembuluh darah utama yaitu arteri, kapiler dan vena.

10.   Tulang-tulang penyokong abdomen

Gambar 2. Tulang-Tulang di Abdomen ( (http://en.wikipedia.org/wiki/, 2010)

Tulang-tulang penyokong di daerah abdomen meliputi vertebra thorakalis bagian bawah, koste bagian bawah, vertebra lumbalis dan pelvis.

Trauma Abdomen

Trauma abdomen adalah cidera pada daerah abdomen yang disebabkan benda tumpul atau tajam dan dapat  menyebabkan kerusakan pada organ abdomen. Tanda dan gejala yang dapat terjadi adalah sakit perut, nyeri, kekakuan, dan memar pada abdomen eksternal. Trauma abdomen berresiko kehilangan darah yang parah dan infeksi.

Trauma abdomen dibagi menjadi trauma jenis tumpul dan jenis penetrasi. Jenis  trauma abdomen penetrasi (PAT) biasanya didiagnosis berdasarkan gejala klinis sedangkan trauma abdomen tumpul tanda-tanda klinis kurang jelas. Trauma tumpul sering terjadi di pedesaan, sementara trauma penetrasi yang lebih sering terjadi di perkotaan. Trauma penetrasi dibagi menjadi luka tusukan dan luka tembak, yang memiliki perlakuan berbeda.

Kecelakaan Kendaraan adalah penyebab umum trauma tumpul abdomen. Luka tembak dengan energi lebih tinggi biasanya lebih merusak daripada luka tusukan. Luka tembak yang menembus peritoneum menghasilkan kerusakan yang signifikan terhadap struktur intra-abdomen lebih dari  90 persen dari kasus. Tanda dan gejala yang dapat dilihat adalah Pneumoperitoneum akan tampak gelembung udara pada sisi kiri bawah radiograf.

Indikasi awal trauma abdomen meliputi mual, muntah, dan demam dan darah dalam urin. Cidera ditandai dengan sakit perut, nyeri, distensi atau kekakuan menyentuh, dan berkurang atau hilangnya suara usus. Dinding otot abdomen menegang menandakan organ-organ dalam abdomen meradang. Pneumoperitoneum dengan udara atau gas dalam rongga perut merupakan indikasi pecahnya organ berongga. Dalam trauma penetrasi  dapat disertai keluarnya organ internal .Cidera lain yang terkait dengan trauma intra-abdominal termasuk fraktur tulang koste, vertebra, tulang pelvis, dan cidera pada dinding abdomen.

Trauma abdomen dapat mengancam nyawa karena organ abdomen, terutama di ruang retroperitoneal,dapat mengalami perdarahan hebat dan ruang dapat terus terisi banyak darah. Organ abdomen yang solid seperti hati dan ginjal dapat mengalami perdarahan hebat jika  terpotong atau robek. Demikian pula pada pembuluh darah besar seperti aorta dan v. kava. Pendarahan berlebihan menyebabkan syock dan beresiko infeksi serius jika tidak segera diobati misalnya apabila isi organ pencernaan seperti usus dapat  tumpah ke rongga perut. Perdarahan dan infeksi sistemik adalah penyebab utama kematian yang diakibatkan dari trauma abdomen.

Satu atau lebih dari organ-organ intra-abdomen mungkin mengalami cidera dalam trauma abdomen. Karakteristik dari cidera ditentuka organ yang mengalami cidera.

1.   Hati
Hati adalah organ abdomen yang paling rentan terhadap cidera tumpul karena ukuran dan lokasinya (di kuadran kanan atas perut). Hati juga rentan terhadap trauma penetrasi. Cidera Hati berresiko serius untuk shock karena hati memiliki jaringan rumit dan memiliki suplai darah dengan kapasitas besar. Hati dapat robek dan hematoma dengan kemungkinan kebocoran empedu yang biasanya tanpa konsekuensi serius. Jika cideranya parah, hati dapat menyebabkan pendarahan sampai mati yang membutuhkan pembedahan segera untuk menghentikan pendarahan..

2.   Limpa
Limpa adalah organ intra-abdomen kedua paling sering terluka pada anak-anak. Limpa dapat mengalami perdarahan hebat dan menyebabkan shock. Namun, tidak seperti hati, trauma penetrasi ke limpa, pankreas dan ginjal bukan sebagai ancaman langsung dari shock kecuali yang merobek  pembuluh darah utama yang menyuplai organ-organ tersebut, seperti arteri ginjal.

3.   Pankreas
Pankreas dapat cidera dalam trauma abdomen, misalnya luka atau memar .Cidera pankreas, paling sering disebabkan oleh kecelakaan sepeda (terkena setang). Indikasi terjadinya cidera adalah pembesaran dan adanya cairan di sekitar pankreas.

4.   Ginjal
Ginjal juga dapat cidera tetapi tidak sepenuhnya karena terlindungi oleh iga. Cidera dapat berupa luka dan memar.Cidera ginjal dapat dihubungkan dengan urinoma atau kebocoran urin ke dalam abdomen.

5.   Usus
Usus kecil mengisi sebagian besar rongga abdomen dan jika terjadi cidera dapat menyebabkan perforasi. Gas dalam rongga abdomen yang terlihat pada CT sebagai tanda diagnostik adanya perforasi usus, namun udara intra-abdominal juga dapat disebabkan oleh pneumotoraks atau pneumomediastinum. (http://en.wikipedia.org/wiki, 2010)

Multi Slice CT

CT-Scan merupakan teknik pengambilan citra dari suatu obyek secara irisan axial dengan cara berkas sinar mengitari obyek. Sinar-X yang mengalami atenuasi setelah menembus obyek akan ditangkap oleh detektor yang berhadapan dengan sumber sinar-X dan terletak di belakang obyek. Pada saat yang bersamaan frekuensi detektor menangkap berkas sinar-X yang langsung dari sumber, berkas radiasi tersebut oleh detektor diubah dalam bentuk sinyal listrik yang akhirnya oleh analog digital conventer diubah dalam bentuk digital. Selanjutnya data tersebut dikirim ke komputer, dan melalui proses matematika yang rumit data-data tersebut direkonstruksi dan ditampilkan kembali ke layar monitor TV berupa citra dengan skala keabu-abuan.

Pada tahun 1990, mulai diperkenalkan CT Helical atau CT Spiral, dimana waktu eksposi semakin singkat. CT Helical menggunakan metode slip ring yang menggantikan kabel-kabel tegangan tinggi yang terpasang pada tabung sinar-X di dalam gantry yang memungkinkan tabung berotasi secara terus-menerus, dan apabila disertai dengan gerakan meja pasien yang sinkron, maka akan menghasilkan data scanning tipe helical. CT Helical mengenal prinsip single slice dan multi slice, yang berpengaruh pada kecepatan scanning dan resolusi gambar yang dihasilkan (Bontranger, 2001).

Multi Slice CT Scan (MSCT) dikenal juga dengan istilah multidetektor-row CT (Galanski,2003), adapula yang menyebut multidetector CT atau volume CT. Sedangkan menurut Negel (2004) multislice CT Scan dapat diartikan suatu kemampuan dari CT Scanner untuk memperoleh data lebih dari satu slice secara simultan. Keuntungan dari MSCT antara lain : karakter resolusi sepanjang Z-axis meningkat, kecepatan scan yang semakin cepat (waktu rotasi semakin singkat), volume gambaran lebih baik dan power tabung sinar-X yang lebih kuat serta jumlah slice meningkat.(Nagel,2004)

Berikut perkembangan teknologi MSCT, tahun 1992 adalah dual slice scanner (Elscint Ct Twin), tahun 1998 adalah 4 slice scanner, tahun 2001 dengan 16 slice, kemudian disusul dengan 32 dan 40 slice dan pada tahun 2003 diperkenalkan 64 slice.

MSCT Abdomen di RS Telogorejo

     Diskripsi kasus

a.    Nama                       : Tn. T P                                                         

b.    Umur                       : 27 Tahun 

c.    Jenis kelamin          : Laki-laki

d.    Alamat                     : Krese no.407/IV Semarang

e.    Diagnosa                 : Trauma Abdomen

Dimintakan oleh dokter pengirim pemeriksaan MSCT abdomen.

a. Persiapan Pasien

Pada dasarnya untuk kasus trauma tidak diharuskan untuk persiapan pasien seperti lavement, puasa makan dan minum sebelum pemeriksaan mengingat kondisi pasien yang membutuhkan penanganan segera.

Sebelum pemeriksaan keluarga pasien diminta untuk mengisi informed concent sebagai persetujuan dilakukannya pemeriksaan CT-Scan dengan menggunakan media kontras.

Persiapan lain yang sekiranya dapat dilakukan misalnya membebaskan benda-benda logam di daerah abdomen pasien agar tidak menimbulkan artefak. Jika memungkinkan pasien diberikan  informasi tentang pemeriksaan yang akan dilakukan seperti pergerakan meja, posisi badan, mengikuti instruksi pengaturan pernafasan  serta penyuntikan media kontras.

b.    Persiapan alat dan bahan

Persiapan alat dan bahan yang digunakan untuk pemeriksaan CT Scan abdomen pada kasus trauma di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Telogorejo Semarang adalah sebagai berikut:

1). Pesawat MSCT 64 slice:

a). Merk / Type Pesawat : GE/ Light Speed VCT

b). Tahun Pembuatan      : 2008

c). Spesifikasi     

(1). Model                                : 5124069-5

(2). Serial Number                  : 405822CN8

(3). Manufacture                     : Juli 2008. Dosc Light Speed VCT

(4). mA range                          : 600 mA

(5). kV range                           : 80 – 140  kV

(6). Rotation Time                   : 0,35 – 2 s

(7). Reconstruksi                     : 0,625 mm; 1,25 mm; 2,5 mm,

3,75 mm, 5 mm

d). Generasi Alat                          : Multi Slice

e). Non Spiral/Spiral                     : Spiral

f). Jumlah Slice                            : 64 Slice

Sebelum dilakukan scanning masukkan media kontras dan NaCl dalam spuit injektor otomatik dan kemudian selang injector dipasang. Keluarkan sedikit media kontras dan NaCl agar udara di spuit hilang. Posisi injector diputar ke bawah agar posisi ujung tabung spuit berada di bawah. Selanjutnya abocath dipasang pada vena antecubital pasien dan selang injector dihubungkan dengan abocath tersebut. Cek aliran selang injector ke abocath agar media kontras mengalir lancar.

c.  Protokol Pemeriksaan MSCT Abdomen Trauma

a.  Posisi pasien:

1).Pasien diposisikan supine di atas meja pemeriksaan

2).Posisi pasien feet first dengan kedua tangan di naikkan di atas  kepala, agar daerah abdomen terbebas dari artefak tangan.

3).Selimut dan banded dikenakan ke tubuh pasien

4). Atur posisi pasien agar MSP tubuh simetris dengan longitudinal light dan horisontal light berada di processus xipoideus.

b. Teknik Scanning

1). Entry data pasien yang meliputi : Nama, Umur, Jenis kelamin, nomer register, nomer scan, diagnosa, dokter pengirim, dokter pembaca, petugas, jenis pemeriksaan dan posisi pasien saat masuk gantry.

2). Lakukan scanning topogram dengan area scanning dari diafragma sampai dengan symphisis pubis.

Gambar 6.Topogram CT Andomen Trauma Tn. T. P.

3). Pilih Protokol Pemeriksaan Abdomen

Adapun parameter scanning pemeriksaan CT Scan Abdomen dengan kasus trauma abdomeni adalah :

a. Protocol Name             : Abdomen Tri Phase

b. Scan Protocol              : Axial  Helix

c. Image data                   : 8 Juni 2010

d. Position                        : Feet first – supine

e. Tilt                                :  0 deg

f. Scan angle                    :  0

g. Scan Length                 :  Xipoideus – Symphisis Pubis

h. Scan Time                   :  6 s

i. Collimation                    :  40 mm

k. Slice thickness             :  5 mm

l. FOV                               :   Large Body

m. Voltge                          :  120 kV

n. mAs                              :  480 mA 

o. Rotation Time              :  0,5 s

p. Scan delay                   : Fase I 40 detik (Fase Late Artery)

                                           Fase II 80 detik (Fase Vena )

                                           Fase II 300 detik (tunda)

4).Setelah Scanogram selesai lakukan scanning pre kontras untuk melihat organ-organ abdomen secara umum.

Gambar 7.Scanning axial pre kontras Tn. T.P

5). Lakukan setting scan delay untuk setiap fase yang akan diambil

6). Media kontras dan NaCl yang telah disiapkan kemudian dimasukkan secara otomatis dengan injektor mekanik setelah diatur flow rate , pressure  dan volumenya bersamaan dengan dimulainya Scanning.

7). Lakukan Scanning tepat dengan waktu scan delay yang telah diatur.

Gambar 8. Scanning Axial Post Kontras Fase I (40 detik) Tn. T.P

Gambar 9. Scanning Axial Post Kontras Fase II (80 detik) Tn. T.P

8). Teknik Postprocessing

a.   Dibuat Multiplanar Rekontruksi (MPR) , Soft Tissue dan Bone Window

b.   V R

KESIMPULAN

          Pemeriksaan MSCT pada Abdomen trauma membutuhkan kecepatan dalam pemeriksaan dan penanganannya, oleh sebab itu letak ruang MSCT yang strategis menjadi hal yang penting. Selain itu ketersediaan protocol pemeriksaan pada kasus trauma, terutama Polytrauma menjadi keharusan. Kehati-hatian petugas saat menempatkan pasien di meja pemeriksaan MSCT menjadi factor lain yang menetukan keberhasilan pada MSCT Abdomen dengan kasus trauma.

 

Gambar 10. Volume Rendering Tractus Urinarius Tn. T.P